烧伤麻醉 2011-04-24
烧伤在日常生活和工作中是很常见的损伤，可由热水、火焰、电流、化学物品等引起。小面积烧伤，麻醉处理无特别性，大面积烧伤是一种严重的外伤，除局部组织遭受严重的破坏以外，身体可能受到强烈的刺激，内脏功能发生显著的改变。严重烧伤病人在整个治疗过程中病情变化复杂，而且往往需行多次手术，如早期反复切痂植皮，后期需要整形，给麻醉带来肯定困难。
一、烧伤分期
1、体液渗出期：此期主如果血容量不足导致的组织灌注不良、缺氧、心肌功能降低和急性肾功能衰竭。如有吸入性肺损伤，缺氧更为严重，以至发生肺水肿。此期的治疗措施着重在补充血容量、纠正水和电解质紊乱、防治肾功不全、镇痛和保暖等。局部处理主如果伤面清创，必要时气管切开、焦痂切开减压或筋膜切开减压或早期坏死组织切除。此期最长持续到烧伤后72小时。
2、感染期：体液回收伤面细菌可随之进入体内，在身体抵挡力低的情况下可以发生败血症。此期不仅要控制感染，还要保护患者的体力和抗病能力，消灭创面。手术包括焦痂切除、自体或异体取皮移植及其他坏死组织切除，手术虽不复杂但需多次进行，有时仅隔1－2天。
3、创面修复期：主如果残余创面和肉芽创面植皮手术。创面感染愈轻者修复愈快。由于机体抵挡力低下，败血症仍将发生，因此尽可能大的修复创面是减少感染的重要措施。
4、康复期：手术目的是整形，恢复肢体功能及容貌。
二、烧伤病人的麻醉特点。
1、静脉通道的建立 广泛性烧伤由于浅表静脉损伤，常无法进行静脉穿刺，然而烧伤病人切痂手术失血量较大，要求在短工夫内大量补充血容量，因此术前常需行静脉切开，为保持通道畅通应妥善固定穿刺针。大面积切痂手术创面暴露大，渗血多，止血困难，尚需加压输液，才能及时得到容量补充。
2、监测困难 烧伤面积越大，病情越重，麻醉中应当有很多监测指标，但在大面积患者却不能得到，以至于血压、脉搏都无法进行。过去对于侵入性监测，为了避免并发全身性感染，采取比较谨慎的态度。目前由于抗菌素的应用进展及监测条件与技术的改进，有条件的可进行。
3、手术麻醉次数多，工夫长 严重烧伤病人的病程长，在整个治疗过程中需经受多次手术和麻醉，烧伤面积越大所需手术次数越多，多次麻醉则需考虑患者的耐受性、耐药性、变态反应性和病人是否愿意接受多次麻醉等问题，再者除烧伤引起的直接损伤外，尚因各种并发症而使病人体质衰弱，代偿能力下降，极易出现麻醉意外。
4、术中体位改变 大面积烧伤病人的植皮手术，多需在不同部位进行，因此手术过程往往要改变体位。麻醉中体位的突然改变经常是导致麻醉并发症的重要原因之一。虽然烧伤病人在麻醉中都以矢状位180度转身（仰卧位－俯卧位），对循环动力的影响比较小，不过仍是一个不容忽视的问题，特别是对体质极为衰弱的病例更需提高警惕。
5、避免深麻醉
烧伤病人的切痂、取皮等手术，麻醉一般不需太深，也无需肌肉松弛，尽量做到苏醒飞快，但这些手术的浅表刺激却很大，镇痛要求较高，绝大部分可采用自主呼吸下的静脉全身麻醉，目的之一就是为了避免气管内插管的诱导和麻醉维持中的深麻醉要求。
6、应用抗生素的影响
每个烧伤病人的治疗过程中都需应用很多抗生素，大部分在手术中仍需按时静滴抗生素，某些抗生素对神经肌肉接头有阻滞作用。凡属氨基甙类抗生素都可抑滞乙酰胆碱脂酶释放和稳定终板电位，从而影响神经肌肉接头的正常功能，如同时应用肌肉松弛剂，则这种抑制作用更为明显。一旦出现呼吸抑制，除给予辅助呼吸或控制呼吸外，尚可用钙剂对抗。
7、体温的变化
大面积烧伤病人由于皮肤功能的丧失，体温受环境温度的影响较明显。加之麻醉后血管扩张，体温大量散发以及术中术后输入大量库存血均可使体温下降，小儿患者更加明显。体温过低易导致心率失常。
三、麻醉前准备 准确的麻醉前准备是减少麻醉并发症、防止麻醉意外的重要环节，麻醉的危险性和病人的生理体质状态的基本关系不变，因此应积极进行术前准备。
1、 循环系统： 1〕有无心脏疾患、高血压、贫血及低血浆蛋白。 2〕 血压、脉搏、尿量。 3〕 心电监测 4〕 血容量监测：血容量是保持内环境稳定的最基本、最重要的条件，临床经验证明严重烧伤麻醉中所出现的并发症绝大多数与容量不足有关。血容量不足是引起低血压的主要原因，麻醉前应补足液体。
2、呼吸功能 严重烧伤病人的呼吸功能都有不同程度的减退，从而导致各个阶段皆可出现缺氧。术前有低血容量、贫血者，术中应尽可能多输血和血浆；颈部或口咽部肿胀时往往影响通气，应根据病人情况给予吸氧、置入口、鼻咽通气道，或行气管插管、切开，进行辅助或控制呼吸。合并呼吸道烧伤者，气管内分泌物增多，声带水肿、支气管痉挛、气管粘膜坏死脱落等可造成呼吸道梗阻，应加强吸引，保证呼吸道通畅，给氧充分。 对于非吸入性损伤，头面部显著水肿，估计气管插管有肯定困难的病人，是否在术前作气管切开的意见不一。有些作者因顾虑气切后易并发肺部感染，主张力求避免切开；另一些则认为这些病人的鼻粘膜水肿，失去了过滤、湿化等保护功能，所以气切利多于弊。实际上准确的手术操作和护理，可以减少或避免气切的并发症，相反，由于气切后减少了解剖死腔、降低气道阻力、利于分泌物吸引，使病人的通气功能改善，保证了气道通畅，能量消耗降低，麻醉安全性大大提高。
3、其它脏器功能：肾功能不全或肾功能衰竭者，应注意有无高钾、肺水肿；肝功能不全对麻醉药量和种类关系密切。
四、常用麻醉方法
（－)部位麻醉
1、局部浸润：多用于小面积取皮和植皮，病情危重者也可用作全麻的辅助。通常加肾上腺素以减少出血，但对高血压者应注意血压的变化。
2、神经阻滞和椎管内麻醉：上肢手术除非存在禁忌，原则上都可采用神经阻滞麻醉。中小面积和单纯肢体烧伤的切痂植皮以及晚期整形手术，选用各种神经阻滞和椎管内麻醉，效果最确切。不过，椎管内麻醉常因背部穿刺点或其附近的皮肤已经烧伤或感染而不适用。
（二)静脉全麻
对烧伤手术有肯定长处，如诱导平稳、对呼吸道无刺激，方法简朴，药物选择有较大余地。但也有缺点，个体差异大，都有不同程度的呼吸抑滞，特别是剂量较大、注药过快或浓度过高时尤为明显。 常用的静脉麻醉药有：
1、氯胺酮麻醉：氯胺酮是一种非巴比妥类速效静脉麻醉药，具有明显的镇痛作用，可使动脉压降低，心率加快，心输出量增加，对循环功能不全的病人很适用，但对有高血压、冠状血管供应不全者应用要谨慎。氯胺酮不使咽喉部保护性反射消失，因此易于保持呼吸道通畅，对呼吸抑制轻微，不增加气道阻力，潮气量和呼吸频率均无明显改变，适用于头面部和呼吸道烧伤病人，但如剂量增加或速度过快，则有不同程度的呼吸抑制，可致呼吸停止。应给氧或用面罩辅助呼吸，另外，氯胺酮增加呼吸道分泌物，术前应用阿托品，手术后病人多有幻觉、谵妄，癫痫病史者可诱发癫痫发作。为克服单独应用的不良反应，可复合应用氟芬合剂、安定、咪哒唑仑、异丙酚或依托咪酯，可使氯胺酮作用工夫延长，副作用减轻，但应注意呼吸抑制。
2、微泵静注异丙酚－氯胺酮复合全麻用于烧伤病人： 异丙酚镇静及催眠作用飞快、平稳且恢复快，体内无蓄积，毒性小，但镇痛作用较弱，剂量偏大或注射过快易抑制呼吸和循环系统。而氯胺酮有较强的镇痛作用，还能使交感神经末梢释放儿茶酚胺，使血压降低、心率增快，且苏醒期可发生躁动和梦幻。而异丙酚使心肌收缩力、前复荷及外周阻力都有不同程度下降，引起血压下降、脉率减缓。两者并用能有效地减轻或逆转氯胺酮的心血管副作用。不利处：两者对呼吸均有抑制作用，与注药速度、剂量呈正相关，采用微量泵控制给药，能保持稳定的血药浓度，对呼吸影响小，易于调节麻醉深度，麻醉过程平稳。
（三)吸入麻醉：既往烧伤麻醉中吸入应用不多，近年来由于安氟醚、异氟醚、以及七氟醚等广泛应用于临床，使吸入麻醉在烧伤尤其是晚期整行麻醉中应用越来越多。
（四)静吸复合：采用静脉麻醉药诱导插管，然后吸入异氟醚、七氟醚或地氟醚等维持麻醉，此法是目前国内普遍采用的麻醉方法。
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