慢乙肝新版防治指南对患者有新提示 2011-04-24

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　　2010版《慢性乙型肝炎防治指南》日前发布。从2005年版指南到2010版指南出台，我国乙型肝炎的风行强度下降特别明显，尤其是5岁以下儿童的表面抗原阳性率接近于欧洲和北美的风行强度。2010版《指南》给人们特别是乙型肝炎患者、乙肝育龄期妇女怎样的提示呢？

　　受访人：成军教授，北京地坛医院副院长，中华医学会热带病与寄生虫病学会候任主任委员

　　采访人：陈明莲

　　采访人：中国是感染乙肝病毒人数最多的国家，全世界3.5亿人至4亿人的慢性乙肝病毒携带者中，超过1/3的人在中国。自1992开始把乙肝疫苗预防接种纳入计划免疫以后，乙型肝炎的风行强度在新版指南中有怎样的变化？

　　成军：2010版《指南》中，补充了我国自主研究的乙型肝炎风行病学数据。目前，我国1岁至59岁一般人群乙型肝炎病毒携带率为7.18％。2005年引用的是1992年-1995年期间进行的全国病毒性肝炎血清风行病学调查的结果，那时中国普通人群表面抗原的阳性率是9.75%。根据世界卫生组织的有关界定标准，表面抗原阳性率在8%以上的地区属于高风行区域，2%-8%是中风行区，2%以下是低风行区，因此我国属于乙型肝炎病毒感染的高风行区。

　　经过最近这些年的努力，特别是自1992年开始把乙肝疫苗预防接种纳入计划免疫以后，乙型肝炎的风行强度下降特别明显。2006年全国的病毒性肝风行病学调查结果特别令人鼓舞，这时表面抗原的阳性率已经从1992年－1995年期间的9.75%下降到7.18%。数字的变化反映了中国慢性乙型肝炎控制的最新的结果。这些数字的变化反映了自1992年开始努力普及的乙肝疫苗免疫预防接种减少了两千万人到三千万人感染乙型肝炎病毒，这是一个巨大的成就。特别是五岁以下儿童的表面抗原阳性率已经下降到1%以下，这个水平已经接近于欧洲和北美的风行强度。现在可以特别明白地预测，通过乙肝疫苗的免疫预防接种，在几十年后，中国乙型肝炎病毒感染的风行情况将会得到根本的控制，以后中国就会进入一个低风行区。所以，在2010版《指南》的风行病学部分一个特别突出的表现就是风行强度，中国已经从乙型肝炎病毒高风行区进入中度风行区。

　　采访人：结合您的临床实践和2010版《指南》您最想给患者什么样的提示？

　　成军：“长期抗病毒治疗”是慢性乙肝治疗的核心，作为一个乙肝患者自行停药、间断服药或换药等主观因素是导致疗效不佳的主要原因。因此，患者遵从医嘱坚持长期抗病毒治疗是特别重要的。2010版《指南》首次纳入优化治疗策略，这对提高病人的依从性、预防耐药、缩短疗程、提高疗效和降低医疗费用极为重要。

　　过去5年，乙型肝炎抗病毒治疗的临床实践取得了丰富的临床证据，临床医生抗病毒用药的水平有很大的提高。

　　医生在临床实践中发现，同样的慢性乙型肝炎患者、药物和治疗方案，最终疗效却完全不一样，分析影响抗病毒治疗疗效以及耐药的因素后，医生用药就智慧了很多，这就是临床的进步，有两个特别突出的标志：

　　第一个就是慢性乙肝的优化治疗。临床医生根据抗病毒治疗过程中某些指标的变化规律，预测未来的疗效，采取不同的措施提高抗病毒治疗的疗效。详细来说，在抗病毒治疗之后的第24周，HBVDNA如果检测不到，那么这些病人就应当沿用以前的治疗药物和治疗方案连续治疗；如果HBVDNA下降的不是很满意，这些患者就应当加上一种药进行联合抗病毒治疗以提高疗效，这就是优化治疗的概念。

　　第二个就是关于慢性乙肝治疗的停药问题。医生能够根据抗病毒治疗的疗效来决定抗病毒的疗程，并不像当初所有的病人都要经过长期或者终身治疗。口服抗病毒药物一般都需要长期的抗病毒治疗，但不是每个人都应当进行终身治疗。比如，抗病毒治疗后疗效比较好的，HBVDNA（乙肝病毒的脱氧核糖核酸，即乙肝病毒基因）长期检测不到，同时e抗原阳性变成e抗体阳性，即出现e抗原的血清学转换，这部分病人可以在肯定程度下考虑停药，完成阶段性治疗的目标。

　　采访人：乙肝患者中不乏育龄期或者年轻的朋友，他们对于生孩子这个话题特别关怀，2010版《指南》中对于这方面有没有新的指导意见或者方法？

　　成军：首先明确地告诉年轻的朋友们，不要盼着把病毒全治没了再怀孕生孩子。慢性乙型肝炎病毒感染者当中相当一部分是育龄期妇女，怎么处理抗病毒治疗和怀孕问题？2010版《指南》中对于特别人群的抗病毒治疗原则做了界定，详细可分三种情况对待：

　　第一，患者年龄比较轻，转氨酶水平一直正常，但是病毒载量比较高，临床上判断患者可能处于免疫耐受期。这部分患者并不需要赶紧进行抗病毒治疗，因为免疫耐受期患者抗病毒药物的效果都不是很好，而且轻易出现耐药，患者可选择比较合适的机遇生孩子。现在对于表面抗原阳性孕产妇的母婴阻断，已经有了特别好的方法，比如新生儿出生后24小时之内，尽快注射一针乙肝免疫球蛋白，同时乙肝疫苗按照0、1、6的策略进行顺序接种，能够保证95%以上的小孩不被乙型肝炎病毒感染。今年9月，北京地坛医院庆祝母婴阻断技术一万例孩子出生，这一万个孩子的母亲大部分都是乙肝表面抗原阳性或是乙肝患者，经过医护人员的努力，乙肝母婴阻断成功率达到97%以上。

　　第二，患者在生命早期感染乙肝病毒，经过多年病情的活动很不幸最终发展成失代偿期的肝硬化或者其它晚期肝病，这时要承受十月怀胎复杂的过程很困难。已经发展到失代偿期肝硬化的育龄期妇女，对于能不能要孩子不要匆忙做决定，肯定要在专科医生的指导下进行评估。

　　第三，有一部分患者转氨酶水平处于波动或者低水平的状态，要选一个肝脏疾病比较平静的窗口适时怀孕。生孩子是一个阶段性就可以完成的任务，但是抗病毒治疗可能需要很多年，如果把病毒清除了再生孩子，有可能等的工夫会比较晚，比如超过35岁高龄孕妇会带来更多的问题。医生给慢性乙型肝炎患者进行临床治疗，最终的结果和目的是应当让病人生活得更好，完成社会和家庭的一些任务和责任。如果给病人治好了病，但是她失去了生孩子的机会，这个治疗我认为是不完整的。

　　目前，干扰素对于怀孕妇女是禁忌，因为干扰素对于胎儿发育有负面影响，如果在干扰素抗病毒治疗期间怀孕，建议终止妊娠，特别是在怀孕早期。口服的核苷类药物，我觉得拉米夫定和替比夫定可以谨慎推荐。因为在这两种药物的顺应症中，并没有经过国家药监局正式批准用于孕妇，但是作为医生，有责任提供一些临床数据和实验证据给病人。

　　■文/陈明莲

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